(1)卒中肩痛分辨率高達(dá)34%-84%,常于卒中后1周-1月發(fā)病,嚴(yán)重影響患者康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行,延長了患者的住院周期; (2)肩是一個靈活性大、活動度大的關(guān)節(jié),由7個關(guān)節(jié)組成結(jié)構(gòu)精密而又復(fù)雜,但穩(wěn)定性不足,因此容易發(fā)生損傷。
肩關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)特性 從肩關(guān)節(jié)的解剖基礎(chǔ)入手,詳細(xì)介紹了肩關(guān)節(jié)的功能及生物力學(xué)特點。 (1)肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)基礎(chǔ):肱骨頭、肩胛骨。同時還有相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu):肩峰、喙突、肱骨頭大結(jié)節(jié)、股骨頭小結(jié)節(jié)、肩胛岡等是肌肉、韌帶附著點的重要標(biāo)志。 (2)肩袖的構(gòu)成其解剖特征:肩胛下肌、岡下肌、岡上肌、小圓肌四塊肌肉的肌腱部分在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)。肩胛下肌起自肩胛下窩,止于肱骨小結(jié)節(jié);岡上肌起自岡上窩,止于肱骨大結(jié)節(jié)上部;岡下肌:起自岡下窩,止于肱骨大結(jié)中部;小圓?。浩鹱约珉喂峭鈧?cè)緣上2/3的背側(cè),止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部。 (3)肩關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)中,喙肩韌帶起自肩峰前緣,向前下方走行,止于喙突后面,與肩峰、喙突共同構(gòu)成喙肩弓。限制肩關(guān)節(jié)向前方移位。 (4)肩關(guān)節(jié)周圍的滑囊結(jié)構(gòu)包括肩峰下滑囊、喙突下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘等,受到摩擦、撞擊等慢性刺激或損傷而引起滑膜炎癥,滑膜充血、水腫、滲出增加,使滑囊腫脹、張力增加而產(chǎn)生劇烈的疼痛,甚至可造成周圍組織的粘連、滑囊內(nèi)的粘連、纖維性的閉鎖或者鈣質(zhì)的沉積。 肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴兩個方面:兩對力偶,肩胛骨穩(wěn)定性。 (1)冠狀面力偶:三角肌、岡上肌、小圓肌、大圓肌組成一對力偶,以平衡肩關(guān)節(jié)的外展與內(nèi)收,把肱骨頭包容在關(guān)節(jié)盂形成的槽中。 (2)水平面力偶:肩袖前方的肩胛下肌和后方的岡下肌圍繞著肱骨頭形成一對力偶,以平衡肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋,肩胛下肌和岡下肌壓縮可以把肱骨頭包容在關(guān)節(jié)窩的中央。 (3)肩胛骨的穩(wěn)定,上斜方肌上提肩胛骨,中斜方肌內(nèi)收肩胛骨,下斜方肌下降肩胛骨。前鋸肌肩胛骨緊貼胸壁肩胛下角外旋。上斜方肌過度激活,中、下斜方肌和前鋸肌控制能力變?nèi)酢?/span> 正常肩關(guān)節(jié)活動時當(dāng)上肢外展時,肱骨運動與肩胛骨外旋的角度比為2:1肌張力正常時,整個運動模式平穩(wěn)有規(guī)律地進(jìn)行,如果沒有肩胛骨的旋轉(zhuǎn),上肢不能完成外展或舉過頭頂。 腦卒中肩痛的類型 結(jié)合臨床病例,講解腦卒中肩痛的類型,包括:肩關(guān)節(jié)半脫位、撞擊綜合征、肩手綜合征、關(guān)節(jié)囊炎、痙攣和攣縮、臂叢神經(jīng)損傷等。 (1)肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)半脫位普遍發(fā)生于腦卒中后軟癱期患者坐起時,其本身并不引起疼痛,但極易引起損傷??煞譃槿悾合路矫撐?,表現(xiàn)為肩胛帶張力喪失或提肩胛肌主動活動喪失,導(dǎo)致肩胛帶下垂,尤其是前鋸肌喪失了上提關(guān)節(jié)盂及肩胛旋向前的共同作用,致肩關(guān)節(jié)向下傾斜,從后面觀察,肩胛骨靠近脊柱,肩胛下角內(nèi)收明顯,較健側(cè)低,肩胛骨胸壁緣被拉離胸壁,成為 “翼狀”肩胛骨;前方半脫位,肱骨過分伸展和內(nèi)旋,肱骨頭相對關(guān)節(jié)盂偏向上前方,屈肘,旋前或旋后;上方半脫位,神經(jīng)系統(tǒng)損傷后,神經(jīng)張力增高,頸區(qū)增高的張力上提了鎖骨和肩胛骨,而軟癱的軀干肌不能從下面對抗肩胛帶的上提,關(guān)節(jié)盂、肩峰和鎖骨被拉向上,離開肱骨頭,癱瘓臂的重量阻礙了肱骨頭的附屬運動。
(2)肩撞擊綜合征
腦卒中后患側(cè)肩胛骨肱骨運動規(guī)律喪失,肱骨外旋不充分,肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分?;贾粍犹穑珉喂切D(zhuǎn)有一個延遲過程,肩峰和肱骨頭之間的結(jié)構(gòu)受到兩個堅硬骨質(zhì)的機械性擠壓,被擠壓的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疼痛。包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭斷裂等。
(3)肩手綜合征 肩手綜合征又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良障礙或I型復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征(CRPS),分為三個時期: 第I期:患者的手非常突然地水腫,且很快發(fā)生運動范圍明顯受限,水腫主要出現(xiàn)在手背,手的顏色呈橘紅色或紫色,特別是當(dāng)手處于下垂體位時手有微熱及潮濕感,患側(cè)肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)活動范圍受限,特別是前臂被動旋后受限明顯,腕關(guān)節(jié)背屈受限更為顯著。做被動,背屈時有明顯疼痛感。常持續(xù)3-6月。若積極治療,常??筛纳瓢Y狀,并控制其發(fā)展。未經(jīng)治療則有些很快轉(zhuǎn)入第Ⅱ期。 第Ⅱ期:肩痛、運動障礙、手的水腫減輕,血管運動性變化,如皮膚的濕度增高和發(fā)紅,幾乎每位患者均有殘存?;际值钠つw和肌肉明顯萎縮、手指呈爪型。X線可見骨質(zhì)疏松。治療困難。 第Ⅲ期:水腫和疼痛完全消失,未經(jīng)治療,手的活動能力永久喪失,造成永久性后遺癥,成為固定的特征性畸形手。 (4)關(guān)節(jié)囊炎 關(guān)節(jié)囊炎,又稱作凍結(jié)肩,一般由制動、滑膜炎、關(guān)節(jié)組織代謝性變化引起,表現(xiàn)為肩痛、外旋<20°,外展<60°。 (5)其他 痙攣引起的肩痛,痙攣程度增加后,軟組織變短,短縮肌肉過度募集,牽張反射增強,惡性循環(huán),關(guān)節(jié)軟組織攣縮。 卒中后臂叢神經(jīng)損傷亦可引起肩痛,可通過肌電圖檢查鑒別。 總結(jié) 早期:肩關(guān)節(jié)半脫位,肩袖損傷,復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征第一型較常。 痙攣期:撞擊綜合征、關(guān)節(jié)囊炎、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征第Ⅰ型較常見。 早期:健康宣教、體位擺放、肩關(guān)節(jié)保護(hù)與支持、正確的體位轉(zhuǎn)移與護(hù)理、關(guān)節(jié)活動度的維持, Brunstrom技術(shù)對稱性訓(xùn)練的早期應(yīng)用,肩胛帶PNF技術(shù)的早期應(yīng)用,超聲引導(dǎo)下肩部精準(zhǔn)注射尤為重要。 痙攣期:牽伸技術(shù)、肉毒毒素注射技術(shù)、沖擊波治療技術(shù)可起到很好的治療作用。在不同的階段不同的時期,合理、正確、個性化選擇康復(fù)治療技術(shù),對卒中肩痛的預(yù)防與發(fā)生及癥狀控制、功能的出現(xiàn)至關(guān)重要。
(1)卒中肩痛發(fā)生的主要原因
(2)偏癱肩痛的系統(tǒng)管理措施